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Remboursement mutuelle

Lorsque vous souscrivez à une mutuelle santé, l’organisme complémentaire vous donne une série de documents, dont généralement une grille ou un tableau des remboursements de frais de soins. Dans ce tableau sont exprimés les différents postes de dépenses de frais de soins relatifs aux garanties que vous avez souscrites. Généralement, sont indiqués la part des remboursements que prend en charge la Sécurité sociale, puis la part que prend en charge votre organisme mutualiste.

Bien comprendre les mécanismes de remboursement d’une mutuelle

Le remboursement mutuelle est notifié de deux manières : soit en pourcentage du montant reçu de la Sécurité sociale, soit suivant un forfait défini au contrat.

Prenons un exemple : vous allez voir votre médecin généraliste pour une consultation. Ces honoraires se montent à 23 euros, la Sécurité sociale vous rembourse 13,4 euros et le tableau concernant la part des remboursements que prend en charge votre mutuelle santé indique 100% du tarif de la Sécurité sociale, soit un remboursement supplémentaire de 13,4 euros effectuée par votre organisme mutuelle santé. Dés lors si nous cumulons ces deux montants, 13,4 euros plus 13,4 euros, cela nous donne un total de 26,80 euros. La consultation étant de 23 euros, vous n’auriez rien à payer.

Prenons à présent le cas d’un remboursement mutuelle au forfait. Il est indiqué dans votre tableau de frais de soins à la rubrique Ophtalmologie que vous bénéficiez d’un forfait de 150 euros pour votre monture de lunettes ; or, vous avez opté pour une monture à 200 euros. La Sécurité sociale vous rembourse 1,85 euros sur cette monture. Ainsi le calcul s’effectue comme suit : 200 euros moins 1,85 euros moins 150 euros, cela nous donne 48,15 euros restant à votre charge.

Ainsi, il est important de bien faire la différence entre une garantie vous proposant un montant de remboursement au forfait où suivant un pourcentage du montant du remboursement de la Sécurité sociale.

Autres types de remboursements

Vous pouvez également trouver un remboursement mutuelle au « frais réels », c’est-à-dire que votre mutuelle vous remboursera aux frais réels que vous avez versés. Néanmoins, sachez que les frais réels sont appliqués généralement aux frais hospitaliers. De plus, il est important de noter que la part complémentaire ainsi que la part mutuelle ne pourra jamais dépasser le montant des frais réellement engagés.

Dans un autre registre, il est opportun de ne pas changer de mutuelle. En effet, les garanties proposées par votre organisme mutualiste sont souvent renforcés au fur et à mesure des années. Ainsi, vous pouvez voir certains remboursements de votre mutuelle augmenter au bout de la troisième année depuis que vous êtes assuré au sein de la même mutuelle. C’est notamment les garanties au forfait qui sont majorés.

Pour finir, sachez qu’il existe des mutuelles dites « surcomplémentaire », se sont des mutuelles qui vous permettent de réaliser un complément de garantie suivant certains postes de santé qui peuvent présenter des faiblesses en matière de remboursement suivant votre complémentaire classique. C’est notamment au niveau des postes de remboursements dentaire et optique que ces surcomplémentaires s’avèrent utiles.